Los niños no tienen la capacidad de transmitirnos posibles problemas oculares que puedan estar padeciendo. Por ello, hay que tener en cuenta los signos de alarma en niños y observar para detectar posibles enfermedades oculares que haya que tratar.
Las características principales o signos de alarma en niños en cualquier patología ocular pediátrica son cuatro:
- Lagrimeo.
- Pupila blanca (Ieucocoria).
- Disminución de la agudeza visual (AV).
- Problemas de la visión binocular.
Alrededor de estos cuatro signos, se pueden clasificar las patologías oculares más comunes en la de edad pediátrica.
Índice
Observación de lagrimeo como signo de alarma en niños
El lagrimeo es uno de los signos de alarma en niños que aparece en las siguientes enfermedades:
- Oftalmía del recién nacido.
- Obstrucción del conducto nasolagrimal.
- Glaucoma pediátrico.
Oftalmía del recién nacido
La oftalmía del recién nacido trata de una conjuntivitis hiperaguda del recién nacido, normalmente de tipo purulento que aparece en los diez primeros días de vida. Dentro de este cuadro se incluyen tres tipos de conjuntivitis de etiología diferente con distintos signos de alarma en niños cada una:
- Debida a la Chlamydia trachomatis: se trata de una conjuntivitis de inclusión, siendo la principal causa de oftalmías del recién nacido en nuestro entorno. Aparece a lo largo de las dos primeras semanas del nacimiento y dura entre dos y tres meses. Las características principales son: hiperemia o ojo rojo, infiltración difusa, papilas hipertróficas en conjuntiva, quemosis y secreción mucopurulenta moderada.
- Debida al Estafilococo y Stpreptococcus pneumoniae: es la segunda causa más común de las oftalmías del recién nacido en nuestro medio. Sus características son hiperemia conjuntival o ojo rojo y secreción serosa inicialmente que entre los 3-10 días de evolución se convierte en mucopurulenta.
- Debida a la Neisseria gonorrhoeae: actualmente es una causa rara de oftalmía del recién nacido, y se produce como consecuencia de la infección de la conjuntiva al atravesar el canal del parto contaminado. Los signos y síntomas comienzan entre el 2° y 4° día de vida y se caracteriza por quemosis conjuntival, tumefacción de los párpados y abundantes secreciones de tipo purulento.
Obstrucción del conducto nasolagrimal
La obstrucción de la vía de drenaje de la lágrima por debajo del saco lagrimal ocurre en el 5% de los recién nacidos. Las características o signos de alarma en niños de este cuadro son, principalmente la epífora (lagrimeo constante), que posteriormente si se infecta dará lugar a una dacriocistitis y habrá secreción mucopurulenta.
Los síntomas se hacen manifiestos durante el primer mes de vida en el 80-90% de los casos y es bilateral entre un 25 y un 30% de los casos. En el 90% de los casos, este cuadro se resuelve de modo espontáneo sin aplicar tratamiento.
Glaucoma pediátrico
El glaucoma congénito lo constituyen un heterogéneo grupo de enfermedades o patologías que pueden ser causa de una enfermedad intrínseca o anormalidad estructural del sistema de drenaje del humor acuoso (glaucoma congénito o primario) o de anormalidades originadas en otras regiones del ojo (glaucoma secundario).
También está asociado a la aparición de ciertas enfermedades sistémicas o a otras patologías.
- Glaucoma primario congénito: esta enfermedad afecta a aproximadamente uno de cada 10.000 nacimientos, y termina en ceguera entre el 2 y el 15% de los casos. La agudeza visual (AV) o visión es menor de 0.4 en al menos el 50% de los casos y es bilateral en 2/3 de los pacientes afectados. Únicamente el 25% de los niños son diagnosticados en el nacimiento, siendo identificados más del 80% durante el primer año de vida.
- Glaucoma asociado a anomalías oculares: son anomalías del tipo de la aniridia, microcórnea, microftalmos, esclerocórnea… (muchas de ellas te lo explicamos en el artículo de Alteraciones del desarrollo embrionario del ojo) que pueden estar presentes sin desarrollar glaucoma, por lo que el glaucoma se considera como asociado o bien como una complicación del desarrollo de la enfermedad.
- Glaucoma asociado a enfermedades sistémicas: cursan con enfermedades sistémicas acompañadas de alteraciones oculares que en ocasiones generan glaucoma.
- Glaucoma secundario: cuya aparición está ligada a la evolución de otras enfermedades a procesos oculares a sistémicos como la retinopatía del prematuro al retinoblastoma.
Síntomas y signos de alarma en niños con glaucoma
Los signos de alarma en niños y síntomas que pueden aparecer en el glaucoma pediátrico son:
- Edema corneal: a causa de la presión intraocular (PIO) elevada que afecta al endotelio de la córnea, signo habitualmente presente en niños menores de tres meses de edad, cuando se producen desgarros en la membrana de Descemet que dan lugar a las conocidas estrías de Haab.
- Aumento del diámetro antero posterior del ojo: (también denominado buftalmos) como consecuencia de la PIO elevada, el globo ocular aumenta de tamaño generando una miopía axial.
- Aumento de la excavación papilar en la papila del nervio óptico.
- Aumento del diámetro corneal (también denominado megalocórnea).
- Desgarros en la membrana de Descemet (también denominado estrías de Haab).
- Aumento de la profundidad de la cámara anterior y del tamaño de la zona de transición del limbo esclerocorneal.
El diagnóstico del glaucoma pediátrico se hace atendiendo a los signos y síntomas que presenta:
- Lagrimeo, fotofobia y blefaroespasmo constituyen la clásica triada clínica de esta enfermedad. Aparecen como resultado del deslumbramiento y las anormalidades epiteliales secundarias al edema corneal y la opacificación de la córnea.
- Opacificación y aumento del tamaño de la córnea: el diámetro corneal en un niño recién nacido oscila entre los 9.5 y 10.5 mm. Un diámetro mayor de 11.5 mm es sospechoso de glaucoma. Con un año de edad, la córnea mide entre 10 y 11.5 mm, considerando como sospechoso diámetros corneales mayores de 12.5 mm.
- La PIO normal en un niño es de 10 mm Hg, valores superiores a 18 mm Hg de PIO se consideran como patológicos.
Leucocoria como signo de alarma en niños
La leucocoria, llamada así a una pupila de color blanco, se puede observar como signo en:
- Cataratas congénitas.
- Retinoblastoma.
- Persistencia hiperplásica del vítreo primario.
- Retinopatía del prematuro (fibroplastia retrolental)
- Otras causas.
Cataratas congénitas
Las cataratas congénitas se consideran como una causa importante de impedimento visual severo o moderado en los niños, siendo la ambliopía irreversible la causa de esta reducción de visión que presentan estas anomalías, por lo que para tener el mejor resultado visual posible, es importante detectar y tratar las cataratas congénitas durante los primeros meses de vida. El 11.5% de las cegueras en edad escolar son debidas a cataratas.
Los tipos más frecuentes de cataratas son:
- Hereditarias: Habitualmente son bilaterales.
- Embriopatías: cataratas secundarias a infecciones sufridas durante los primeros tres meses de gestación. Las más frecuentes son las ocasionadas por rubeola, toxoplasmosis y citomegalovirus.
- Enfermedades metabólicas: diabetes (a partir del primer año de edad), galactosemia, hipoparatiroidismo a pseudohipoparatiroidismo.
- Tóxicas: clorpromacina, corticoides, exceso de vitamina D.
- Carenciales: producidas en déficits muy severos de vitamina A, triptófano y ácido fólico.
- Cromosomopatías: síndrome de Down (presentes en el 50% de los casos), síndrome de Turner, translocación 13-15 y 16-18.
- Radiaciones ionizantes.
La manifestación clínica o signos de alarma en niños más importante de las cataratas es la presencia de leucocoria o pupila blanca si éstas son completas. También se puede encontrar retraso en el desarrollo de la función visual, nistagmus y disminución de los seguimientos y fijación de objetos si las cataratas son bilaterales y estrabismo si son unilaterales.
La evaluación del reflejo rojo pupilar (test de Brucner) es el test clínico utilizado como screening para la detección de las cataratas congénitas. Cualquier opacidad central mayor de tres milímetros tiene afectación a nivel visual.
Retinoblastoma
El retinosblastoma es el tumor intraocular maligno más frecuente en la infancia con una incidencia de un caso por cada 15.000 nacimientos.
Las manifestaciones clínicas pueden ser:
- Inicialmente el tumor puede pasar inadvertido hasta que adquiere un tamaño suficiente como para dar signos a síntomas.
- Leucocoria: es el signo de alarma en niños más importante presente como primer síntoma en el 50-60% de los casos.
- Estrabismo: es la segunda forma más común de presentación del retinoblastoma, presente entre eI 20-25% de los casos como primer signo clínico.
- Glaucoma secundario: es una forma rara de presentación, presente en el 3% de los casos.
- Otras manifestaciones clínicas menos comunes son: hipopion, rubeosis de iris, hiphema, inflamación ocular o periocular, hemorragia vítrea y proptosis.
- A nivel oftalmoscópico, el retinoblastoma aparece como una masa sobreelevada de color blanco-grisáceo y con depósitos cálcicos en muchas ocasiones.
La supervivencia de este tipo de tumor es del 90%, si se detecta precozmente ya que la diseminación sistémica o a la órbita puede provocar la muerte del niño, de hecho el retinoblastoma es el responsable del 1% de las muertes por cáncer en la infancia.
Persistencia hiperplásica del vítreo primario
La persistencia hiperplásica del vítreo primario o persistencia de la vascularización fetal es una malformación congénita del ojo, no hereditaria, unilateral en el 90% de los casos y no asociada a otras anomalías sistémicas.
Ocurre como resultado de la persistencia y proliferación de tejidos mesodérmicos fibrovasculares.
El espectro de severidad de presentación de esta patología es muy grande, y puede variar desde la simple presencia del vaso hialoideo remanente hasta ojos microftálmicos, presencia de cataratas, desprendimiento de retina, glaucoma de ángulo cerrado, hemorragias …
Retinopatía del prematuro (fibroplasia retrolental)
Es una enfermedad caracterizada por la aparición de proliferación fibrovascular en la periferia de la retina de los bebés prematuros.
La etiología no está clara y aunque inicialmente su aparición parecía estar íntimamente ligada a la administración de altas dosis de oxígeno en las incubadoras, hoy se ha visto que éste es únicamente un factor de riesgo, junto con otros como pueden ser:
- Bajo peso al nacer
- Escasa edad gestacional.
- Transfusiones. Etc.
La detección y seguimiento de esta enfermedad se hace por medio de oftalmoscopía bajo midriasis pupilar.
Otras causas de leucocoria
Entre las otras causas de leucocoria se encuentran:
- Colobomas coroideos.
- Uveítis.
- Hemorragia vítrea.
- Desprendimiento de retina.
- Toxoplasmosis congénita.
- Endoftalmitis.
Disminución de la visión
Uno de los signos de alarma en niños es la disminución de la visión y entre las causas posibles podemos observar:
- Defectos refractivos o ametropías.
- Ambliopía y otras causas.
Defectos refractivos
Todos los estudios realizados acerca del estado refractivo de los niños sanos nacidos a término indican que éstos suelen ser hipermétropes, que se encuentra en el rango entre la emetropía y +3.00 D. de defecto esférico.
Por el contrario, los niños prematuros con un peso al nacer menor de 2.500 gr. tienen una menor tendencia hacia la hipermetropía, encontrando un valor medio de 0.87dp. con una desviación estándar de 2.7dp.
En cuanto al astigmatismo, presenta una casuística de un 20-30% de los niños recién nacidos con valores de más de 1.00 dp., disminuyendo entre los 12 y 18 meses de edad.
Tanto la cantidad de hipermetropía como de astigmatismo va disminuyendo progresivamente, alcanzando la emetropía más a menos a los seis años de edad. En la adolescencia se encuentra una mayor prevalencia de la emetropía, siendo más común la miopía que la hipermetropía.
Mención especial por la edad a la que aparece y la patología asociada que conlleva merece la miopía magna considerada como una verdadera patología ocular ya que induce cambios patológicos en esclera, coroides y retina y habitualmente va asociada a un crecimiento del eje antero-posterior del ojo.
Es una patología existente desde el nacimiento, aunque se manifiesta entre los cuatro y siete años, progresa rápidamente con el desarrollo, comenzando los cambios degenerativos habitualmente en la edad adulta. Se considera como miopía magna aquella superior a las 6.00- 8.00dp. y representa entre un 20-30% de la población miope.
Ambliopía
Se define como una disminución de la AV central con corrección mono a bilateral que no puede ser atribuida directamente al efecto de alguna anomalía estructural del ojo o de la vía visual posterior. Está originada por alguna anomalía visual en la edad del desarrollo de la visión habitualmente originada por alguna de las siguientes causas:
- Desalineamiento ocular (estrabismo).
- Error refractivo no corregido.
- Otras causas que degraden la calidad de las imágenes transmitidas desde el ojo al cerebro.
Las formas clínicas que adquiere la ambliopía, utilizándose este sistema como un método de clasificación son:
- Ambliopía estrábica: mono lateral, constituye el 45% de los casos de ambliopía, siendo más común en las tropias constantes y sin alternancia, habitualmente estrabismos convergentes.
- Ambliopía ametrópica: ocurre ante defectos de refracción bilaterales elevados, generalmente en hipermetropías mayores de 5.00dp., miopías mayores de 10.00dp., y astigmatismos superiores a 3.00dp. La reducción de la agudeza visual es generalmente leve.
- Ambliopía por anisometropía: es la segunda en frecuencia,
constituye el 35% de los casos si la anisometropía va combinada con
estrabismo, y el 17% si va aislada. Pequeñas cantidades de anisometropía hipermetrópica o astigmática (I.00-2.00dp.) pueden inducir ambliopía leve, cantidades moderadas de miopía (menores de 3.00dp.) habitualmente no producen ambliopía, pero sí que la produce la miopía elevada unilateral (mayor de 6.00dp.). - Ambliopía nistágmica: por lo general origina una ambliopía bilateral y frecuentemente existe un componente orgánico añadido.
- Ambliopía por deprivación: con una frecuencia del 3%, habitualmente causada por una opacidad de los medios transparentes del ojo, congénita o adquirida en edades tempranas (cataratas, ptosis, leucomas corneales…). Es la menos común pero la más difícil de tratar, y la ambliopía originada por una pérdida unilateral de visión es peor que la bilateral.
- Ambliopía sin causa aparente: hoy por hoy se ha visto que el causante de esta ambliopía era un microestrabismo.
Otras causas de disminución de la agudeza visual
Entre otras causas tenemos:
- Hipoplasia del nervio óptico.
- Atrofia óptica.
- Amaurosis congénita de Leber.
- Acromatopsia.
- TORCH (Hace referencia a la afectación ocular por toxoplasmosis, rubéola, citomegalovirus y herpes).
- Nistagmus motor congénito.
- Ceguera visual cortical.
- Retraso en la maduración del sistema visual.
- Albinismo, etc.
Problemas de la visión binocular
El estrabismo es un desalineamiento ocular, causado bien por anomalías en la visión binocular a en el control neuromuscular de la motilidad ocular. Se puede destacar dentro de los estrabismos las:
- Endodesviaciones.
- Exodesviaciones.
Endodesviaciones
La endodesviación, o estrabismo convergente o endotropias, es la desviación ocular más común, representan más del 50% de las desviaciones en edad pediátrica. Dentro de este tipo de desviaciones, las que se presentan de modo más habitual en la edad pediátrica son:
- Endotropia congénita: se conoce como toda aquella endodesviación presente antes de los seis meses de edad. Habitualmente, hay precedentes familiares aunque no existen patrones genéticos bien definidos. La desviación suele ser grande (normalmente mayor de 30) y en más del 50% de los casos está asociado a desviaciones verticales del tipo de la desviación vertical disociada o hiperacción del oblicuo inferior.
- Endotropía acomodativa: desviación adquirida, que aparece entre los seis meses y los siete años de edad, habitualmente empieza como una desviación intermitente que se hace constante, de carácter hereditario y en ocasiones su aparición está ligada a enfermedad o trauma.
- Refractiva: ligada a una hipermetropía sin corregir (entre +3.00 y + 10.00 D) y a una divergencia fusional insuficiente. El ángulo de desviación varía entre 20 y 30 es aproximadamente el mismo en lejos y en cerca.
- No refractiva: normalmente estos pacientes tienen una relación AC/ A (acomodación-convergencia) anormal, la desviación está causada por una divergencia fusional insuficiente, que hace que el ángulo de desviación sea mayor en cerca que en lejos.
- Endotropía adquirida: también denominada como endotropía básica, es aquella que se desarrolla después de los seis meses de edad, y habitualmente antes del final de la infancia. Se caracteriza porque no suele existir un factor acomodativo desencadenante, la cantidad de hipermetropía no justifica la desviación y el ángulo de desviación es el mismo en lejos y en cerca.
Exodesviaciones
Las exodesviaciones, estrabismos divergentes o exotropías, son:
- Exotropía intermitente: habitualmente aparece antes de los cinco años de edad, pero su detección puede ser más tardía. Normalmente la desviación se hace manifiesta en casos de fatiga, enfermedad, estrés…, en la infancia el ángulo de desviación es mayor en lejos que en cerca, y tiende a ser igual en adultos. Este tipo de desviaciones suele ir asociado a pequeñas hipertropías, patrones en A y V y disfunción de los oblicuos.
- Exotropía congénita: se caracteriza por un gran ángulo de desviación, y a menudo está asociada a problemas neurológicos o trastornos craneofaciales.
